Datos de contactoNombrePrimer ApellidoSegundo ApellidoDNI o PasaporteFecha de nacimientoNacionalidadEmailRepetir EmailTeléfono de contactoDirección actualPoblaciónCódigo PostalProvinciaSiguienteHistorial Médico¿Tiene actualmente alguna patología o enfermedad?¿Está tomando alguna medicación?¿Tiene alguna alergia?¿Le han realizado alguna cirugía de trasplante capilar previa?SíNoSi la respuesta es sí, especifique cuándo, volumen y zonas¿Con qué edad le empezó a caer el pelo?¿Está tomando actualmente algún tratamiento para el pelo?SíNoEn caso afirmativo, especifique¿Qué patrón se corresponde mejor con su situación actual?Hamilton 1Hamilton 2Hamilton 3Hamilton 4Hamilton 5Hamilton 6Hamilton 7AnteriorSiguienteObjetivos de la cirugía¿Qué resultado imagina obtener en su aspecto capilar con la intervención?¿Cuándo le gustaría realizar la intervención aproximadamente? (mes y año)¿Cuál es su principal duda o reparo respecto a la cirugía?Imágenes e informesVista frontal (cara):Fotografía frontal (cara)Vista lateral derecha:Fotografía lateral derechaVista lateral izquierda:Fotografía lateral izquierdaVista posterior (nuca):Fotografía posteriorVista aérea (desde arriba):Fotografía aérea¿Lo enviará por correo?Lo enviaré por mailInforme de otras cirugías en nariz (si aplica)[file informe_nariz filetypes:jpg,pdf limit:3mb id:informe_nariz]¿Lo enviará por correo?Lo enviaré por mailAnteriorSiguientePagoUna vez enviado la informacion se le redirigidad a una pasarela de pago seguraSiestemas de pago disponibles:Mediante tarjeta bancaria o tranferencia bancariaConfirmaciónUna vez enviada la información, el equipo revisará su caso y le enviará una respuesta por email en un plazo de 1-2 semanas.[acceptance* terminos-consulta] Confirmo que la información proporcionada es veraz y acepto las condiciones de la consulta digital.AnteriorΔ
