Datos de contacto Nombre Primer Apellido Segundo Apellido DNI o Pasaporte Fecha de nacimiento Nacionalidad Email Repetir Email Teléfono de contacto Dirección actual Población Código Postal Provincia Siguiente Historial Médico ¿Tiene actualmente alguna patología o enfermedad? ¿Está tomando alguna medicación? ¿Tiene alguna alergia? ¿Le han realizado alguna cirugía de trasplante capilar previa? SíNo Si la respuesta es sí, especifique cuándo, volumen y zonas ¿Con qué edad le empezó a caer el pelo? ¿Está tomando actualmente algún tratamiento para el pelo? SíNo En caso afirmativo, especifique ¿Qué patrón se corresponde mejor con su situación actual? Hamilton 1Hamilton 2Hamilton 3Hamilton 4Hamilton 5Hamilton 6Hamilton 7 Anterior Siguiente Objetivos de la cirugía ¿Qué resultado imagina obtener en su aspecto capilar con la intervención? ¿Cuándo le gustaría realizar la intervención aproximadamente? (mes y año) ¿Cuál es su principal duda o reparo respecto a la cirugía? Imágenes e informes Vista frontal (cara): Fotografía frontal (cara) Vista lateral derecha: Fotografía lateral derecha Vista lateral izquierda: Fotografía lateral izquierda Vista posterior (nuca): Fotografía posterior Vista aérea (desde arriba): Fotografía aérea ¿Lo enviará por correo? Lo enviaré por mail Informe de otras cirugías en nariz (si aplica) [file informe_nariz filetypes:jpg,pdf limit:3mb id:informe_nariz] ¿Lo enviará por correo? Lo enviaré por mail Anterior Siguiente Pago Una vez enviado la informacion se le redirigidad a una pasarela de pago segura Siestemas de pago disponibles: Mediante tarjeta bancaria o tranferencia bancaria Confirmación Una vez enviada la información, el equipo revisará su caso y le enviará una respuesta por email en un plazo de 1-2 semanas. [acceptance* terminos-consulta] Confirmo que la información proporcionada es veraz y acepto las condiciones de la consulta digital. Anterior Δ
